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日本歯科骨粗鬆症研究会入会申込書
（正 会 員）
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平成 年 月 日
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日本歯科骨粗鬆症研究会の目的に賛同し、正会員として下記のとおり申し込みをします。 |
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記
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ふりがな
氏 名
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自宅住所
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〒
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ＴＥＬ
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ＦＡＸ
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E-mail
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勤務先または
所属研究機関
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ふりがな
名称
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勤務先または
所属研究機関
住所
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〒 |
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ＴＥＬ
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ＦＡＸ
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E-mail
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連絡先
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自 宅 ・ 勤 務 先
（どちらかに○をつけて下さい）
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入会金及び年会費は以下の内容で別途振込みます。
入会金10,000円 + 平成15年度会費 10,000円 ＝合計 20,000円
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■申込み書類送付先■
日本歯科骨粗鬆症研究会 事務局
〒541-0058 大阪市中央区南久宝寺町３-２-７
ワールドウィングビル３Ｆ３０１
ＴＥＬ ０６−６１２０−３５６７
ＦＡＸ ０６−６１２０−２３５５
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